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国际访学|听陈浩院长讲述Magee医院里的那些细节
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UPMC见闻与所思所想(三)




        在Magee妇产医院的学习重点当然就是妇产科了。三个月里我要么在(WCBC)产科跟医生一整天,要么在手术室里呆上一天看各种妇科手术。


        Magee的产科年分娩量在美国算是很大的了,近年都接近11000名。Magee的产科主要有由WCBC和产后病房组成,最重要的就是WCBC。一般孕妇从这住院,分娩,包括手术,之后再转到产后病房去。这有点像我们说的产前产后病房分开。说到产科,主要指的就是WCBC(women care birth centre),大致结构像个我们福建的土楼,产房共计23间,加上分流观察室和重症病房环绕一圈,中间是护理总站、医护办公室和产科手术室。


        据说,这样的设计,基本上保证了每一间产房到手术室的距离都差不太多,便于紧急情况下转运孕妇。而且,产科的手术室就在WCBC里面,这样做紧急剖宫产是最快的了。


        与我们国内很多医院不一样的是,Magee妇产医院的产科病房实际上就是产房,就是我们国内常常在说的一体化产房。他们孕妇一入院住的其实就是一间产房,房间里有个壁橱,需要时一打开,里面全是胎心监护仪和孕妇生命征监护仪,新生儿辐射台等设备。不用时一关上,房间与普通的酒店房间是一样的。


        在Magee我看到的都是一样的病房,之前我去过UPMC所有的医院参观过,都是像酒店一样的带卫生间的病房。当然也有套间的高级病房,但在UPMC最低限度就是这样的单间病房,完全没有国内那种好多病人住在一起的大通间。国内有医生说美国医院不收穷人,我真不太清楚这样的说法从何而来,难道要在医院大门口写上“收入达到**美元才能入内”吗?美国的平等我想是不是体现在病房上了。


        对于最最需要隐私的保护的妇产科病人来说,我真心期待着哪一天国内的医院也都能达到这样的住院标准,这也算是我的中国梦吧?




        对于一家年分娩量如此大的产科中心,他们是如何保证医疗秩序和安全的呢?这是我最为好奇和渴望了解的内容。


        一开始我询问这个问题,他们就叫了一个专门的管理员来跟我谈,那是一个护士出身的资深安全管理人员,每天都看到她在产科中心里面,参加会议,与人谈话。她了解我的问题后,给了我一份文件,是Magee妇产医院制定的安全指南,好多内容,基本上都是一些定义、制度、行动方案,老实说看得我头晕。


        其实,经过一段时间细致观察,我发现他们的安全管理都在一个个的小细节里面体现出来,都已经形成了医护人员的行为习惯和行为方式。比如,不管在产科中心通往值班区的过道上,还是医生休息室的墙上,或者医生办公室的墙上,护理站的墙上,到处都有小黑板,当然不一定是黑板,常常是橡木板,上面贴满或者写满了各种告示、须知、注意事项。


        对于爱看美剧的我来说,这是很熟悉的道具。美国人只要遇到问题就爱在一整块的板上写东西,分析事件之间的关联,平时可以用来留言和写下重要的信息。产科医护办公室里面有一块巨大的白板,上面是每一间产房里面的孕妇的情况,姓名,BMI指数,孕周,主管医生等等信息,一目了然。旁边还有重症监护室的房间情况,还有分流室的情况,还有择期剖宫产的时间,手术室房间号等几块小的白板。


        通过信息的通告,使得每个医护人员都能及时了解每一个孕妇的状况,这就为医疗安全奠定了最最确实的基础。对于大白板上的内容,医护每4个小时就要集中在医护办公室举行一次会议,会议由三年的住院医师主持,每一组的医护按顺序描述自己的孕妇的情况。医生在就医生交,医生不在就由主管的护士交,这样大家都会很清楚每一位孕妇的情况。


        这个会议除了产科医护是必须参加的外,常常儿科的医生护士,麻醉医生,手术室护士甚至有时是超声科的医生都会来参加,一起讨论一些特殊孕妇的处理情况。白板上的内容是及时更新的,只要有人查过孕妇。这样的四小时一次的安全会议连在夜间也是不停的。



        在每一间的产房里面,墙上也有一块信息板,上面是主管的医生和护士的姓名,医生因为常常会换班,他们会在第一次查房后在信息板上写下自己的值班电话,便于需要时能够很快的找到他。


        在产科中心的办公室和医生休息室的墙上,有好多的大屏幕液晶电视,每一个屏幕上都是每一间孕妇的胎儿监护情况和孕妇的重要生命体征,医生几乎在产科中心到处都能了解到自己管的孕妇情况。这样的场景我在UPMC其它医院的急诊科和重症监护室都有看到过,患者的信息提示几乎在这些部门都是随处可见,一有异常情况,相关人员就能迅速到场开始处理。信息化真不是嘴上说说而已。




        在有了充分信息沟通,信息透明的基础上,要保证医疗安全就要靠实际的行动方案了。先说一个细节,Magee妇产医院的产科手术室门口,有孕妇抢救车,新生儿抢救车,心跳唿吸骤停抢救车,还有一些急救包挂在墙上,几包扩容的液体挂在输液架上备用,这些都是常态。在产科,每天都能听到广播突然唿叫“Condition C/O/A/I”等的紧急广播,原来,他们把一些紧急情况都做了定义。举例来说,Condition A就是arrest,指的是唿吸心跳骤停的紧急事件,Condition O是产科的紧急事件。


        在每个医护的口袋里都会有一张小卡片,卡片上是这些代码的含义说明,然后还有一张模拟的站位图,上面标注出各个位置,以及各个位置的职责所在和谁来担任这个职责。每个岗位都有详细的说明,包括要做什么,顺序是什么。平时恐怕也就是常常按照这样的要求去模拟抢救。一旦遇到紧急情况,每个相应的岗位的人都很明白自己应该做什么,不慌不忙,按部就班。


        去年去美国,我有幸认识了北京某大医院ICU主任陈博士。在美国深造的他,很喜欢和人分享一些见识。他告诉我,UPMC的重症监护室由一个主治带着几个住院医就把好几个使用人工心肺的重症患者管理的井井有条的,而国内很多地方恐怕遇到一个这样的患者就要鸡飞狗跳了。他跟我说的这些,给我很大的启发。


        听说有些国内的医护人员去美国参观,感觉人家要么做的跟我们一样,要么因为人种不同,没有什么东西好参考学习的。也许是我的水平太低,我的想法是,分开来论单个医生护士的水平,我相信咱们中国人不会差的,很厉害,但是我们的医疗跟美国差距最大的恐怕就是这种团队合作,分工协作,密切配合的水平,而这个是由管理水平决定的。


        所以,我的深刻体会是,只有管理好的医疗团队,才能最大程度的保证医疗安全和质量,而不是仅仅依靠某些医生的个人水平来撑腰。万一哪一天这个强力支撑退休了呢?生病了呢?记得《吃的真相》书里面讲到做拉面,中国餐馆要是哪天大厨心情不好了,感冒了,拉面的质量都会变化,而麦当劳肯德基不管在北京还是在泉州吃,都是一个口味。我想,一些道理,各行各业都是相通的,都可以借鉴。美国的住院医师就是在这样的一个相同的环境下培训,演练出来的,所以他们遇到紧急情况,都能按部就班的去处理,按照规范的流程、路径去解决问题。


        最后再来说说产科病人的管理。先讲讲我每天在产科的工作吧,每天我到产科会先等待我要跟的那个医生交班完,他们往往是每一组医生自己交班,两三个人找个空房间,就在里面把自己今天要看的患者了解清楚,打印出来,做好标记。然后我们就先去产后病房,除非产房里面有紧急的需要处理的情况。


        产后病房相对比较无聊,都是进去跟产后的孕妇聊天为主,安慰一下,问一下有没有不舒服,要出院的交代注意事项,复诊的地点和时间,这些和我们几乎一样。不同的是,在匹兹堡的医院,男孩子都要割包皮。因为我曾经干过泌尿外科,不同的地方提一下,他们是做新生儿,咱们一般大一点再做。把新生儿放在一个人形的塑料的固定架里面,固定好,消毒,打麻醉,然后等。


        等待的时候我就好奇的问,为什么都要做包皮呢?呵呵,美国的医生都很有趣,回答都是不知道。他们也不知道从何时起,全部的男性新生儿就都要割包皮了,具体原因恐怕是宗教?卫生?收费?呵呵,每个医生都说不知道。产科医生切包皮用的是工具,而不是剪刀或手术刀,工具居然还有好几种,原理不外乎就是压榨一下切口的边缘使它不出血,然后涂上一层厚厚的凡士林软膏,就像冰激凌一样。宝宝要是哭了,护士会用沾了糖水的安抚奶嘴塞它嘴里。整个手术过程10分钟左右,每个医生每天都有2到3个这样的手术。



        有时查房也会去查一些特殊的妇科手术术后的病人,往往都是有发烧或者有其它异常情况导致留院时间延长的。查房完,我们就会回到产科中心,查一遍医生这一天要管理的孕妇,往往只有3、4个,所以,产科中心往往有5、6个组别的医生团队在工作。


        主治医生们都是自己查房,自己手术,自己写病历,就算是很老的主治医生也是这样,我问过他们的住院医都干嘛去了,老医生回答我,他们住院医有自己的事情要做。其实,他们的住院医一般都在跟着聘请自己的主治医生,管理自己组的孕妇。


        检查完孕妇,医生们就会坐下来书写电子病历,记录检查的情况,UPMC的电子病历在我看来更像是电子邮件的格式,主观的描述很少,大多是类似表格式的记录,好像形式的要求并没有那么严格,但是几乎都一目了然的可以找到你想要看的患者的信息。写病历的时间,医生就在等着去接生或者是手术。接生和手术跟咱们就真的是大同小异了,没啥可说的。


下一篇再来好好说说妇科的手术,日间手术。


转载来源:Doctor陈浩



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